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L'incontinence Urinaire Masculine

Ce sujet reste un taboo. Il l'est déjà lorsque l'on parle des femmes, mais l'est peut-être encore plus lorsque l'on parle des hommes. Comme chez la femme, on retrouve chez l'homme plusieurs typologies d'incontinence urinaire (IU dans la suite de l'article): l'IU d'effort, et l'IU d'impériosité en particulier. Pour ces deux types d'IU, on classe l'atteinte en faible, modérée et ou sévère. La prévalence de l’incontinence urinaire masculine a été moins étudiée que chez la femme. Concernant l'IU d'impériostié (la plus fréquente chez l'homme, avec une proportion de 80% des cas rapportés), la prévalence est actuellement située de 12 à 16% dans la population masculine âgée de 18 ans et plus avec une augmentation liée au vieillissement. Pour l'IU d'effort, qui apparaît souvent suite à une intervention chirurgicale, l’incidence de l’incontinence persistante au delà de 6 mois après l'intervention est d’environ 25%, avec 3 à 5% des patients qui ont une incontinence totale permanente. Il faut donc retenir et insister sur le fait que à l'encontre des idées reçues, l'incontinence n'est pas uniquement une pathologie du 3ème et 4ème âge mais peut toucher à tout âge. Contrairement à la femme, chez l'homme, l'UI apparaît souvent suite à un traitement ou à une intervention chirurgicale (prostatectomie en particulier). Dans le cas de l'IU d'effort, elle s'explique souvent par une déficience du muscle sphincter qui a pu être touché lors de l’acte chirurgical (ou fragilisé temporairement), ou encore à une diminution de la longueur fonctionnelle de l’urètre. Elle est fréquente dans les trois mois qui suivent une intervention de la prostate mais régresse dans la plupart des cas. Le temps de récupération est généralement de trois mois mais peut prendre plus d’un an.  Pour l'IU d'impériosité, on l'explique généralement par un dérèglement de la gestion des contractions du muscle de la vessie qui entraine alors des fuites urinaires (vessie hyperactive pouvant être liée à une hyperplasie de la prostate ou à une vessie neurologique). Lorsque le patient présente un tableau d'incontinence urinaire, il est important pendant le bilan, de bien tenter de discerner les deux typologies, afin d'adapter la rééducation qui sera menée par la suite. Un patient peut être sujet à l'une ou l'autre, ou aux deux en même temps.

Le bilan initial - évaluer, quantifier et rechercher l'origine Il faut déjà s'assurer qu'il n'y a pas d'infection urinaire (Examen Cyto-Bactériologique des Urines). On demande également au patient de tenir un calendrier mictionnel pendant quelques jours afin d'avoir une vision quantifiée des fréquences et des volumes des miction. Un pad test peut également être mené pour quantifier les pertes sur un temps donné. Enfin, lors de consultations en urologie, il est possible de mener des examens complémentaires tels qu'une cystoscopie (introduction d'une caméra dans l'urètre sous anesthésie locale) pour vérifier l'absence d'anomalie le long de l'urètre, ou encore un bilan urodynamique complet, permettant de quantifier les pressions au niveau de la vessie, du muscle sphincter et au niveau de l’urètre lors du remplissage de la vessie par du sérum physiologique.

Le traitement Différentes possibilités vont co-exister:

  1. Médicaments: ils peuvent agir sur les contractions incontrôlées de la vessie en cas d'IU par impériosité. On utilise généralement l’oxybutynine (Ditropan®), le solifénacine (Vesicare®) ou le flavoxate (Urispass®)

  2. La rééducation pelvi périnéale et sphinctérienne réalisée avec un kinésithérapeute spécialisé et formé. Cette rééducation va permettre de renforcer le sphincter en cas d’IU à l’effort après chirurgie ou permettre de travailler la coordination des différents organes permettant une miction complète et éviter les fuites. Elle peut aussi être prescrite en préventif avant une chirurgie de la prostate.

  3. Le traitement chirurgical: plusieurs solutions existent actuellement, comme la pose de bandelettes rétro urétrales (IU faibles à modérées), ou le sphincter artificiel (IU sévères).

La rééducation pelvi périnéale et sphinctérienne Comme pour la femme, l'objectif va être de renforcer ou de "reprogrammer" les muscles du périnée du patient. La technique manuelle se fait par un toucher rectal, permettant au praticien de contrôler les contractions et les relâchements des muscles du périnée du patient, et donc de le guider dans le réapprentissage. Des appareils de biofeedback permettent également de mesurer ces contractions grâce à des sondes rectales ou des capteurs : ceci permet au patient de visualiser en direct ses contractions et ainsi, de les travailler de manière plus efficace. Néanmoins, la sonde rectale ne permet pas de travailler en fonctionnel sous biofeedback car elle limite totalement les mouvements. Les sondes de biofeedback peuvent être basées sur différentes techniques de mesure:

  1. les sondes par pression, que l'on gonfle pour mesurer ensuite la pression liée aux contractions. Elles peuvent être constituées d'un double ballonnet, l'un étant utilisé pour solliciter les réflexes rectaux par inflations ou déflations successives, l'autre pour quantifier la réponse périnéale induite.

  2. les sondes à base de capteurs EMG (Electromyographie), qui enregistrent le signal électrique généré par les potentiels d'actions qui se diffusent le long des fibres musculaires. Ces solutions par biofeedback permettent de rendre la rééducation plus rapide et plus efficace de par l'effet sur le patient: meilleure compréhension des consignes, prise de conscience corporelle améliorée, visualisation directe de l'effet des différents exercices. Néanmoins, les solutions actuelles présentent des défaut de spécificité. En effet, que ce soit pour les sondes par pression, ou pour les sondes EMG invasives, la mesure n'est jamais totalement spécifique des contractions des muscles du plancher pelvien et peuvent être influencées par des contractions autres (muscles abdominaux pour les sondes vaginales par pression, muscles fessiers pour les sondes invasives EMG...etc). Dans l'attente de solutions plus spécifiques, le praticien doit donc rester vigilent à la mesure rendue par ces systèmes et être conscient des limitations. Les solutions de biofeedback avec sonde EMG peuvent également être équipées de la fonction d'électrostimulation, permettant de générer des stimulations électriques de faible intensité, et ainsi, d'accompagner le patient dans le réentrainement dans les cas plus compliqués. Ce travail reste néanmoins passif, et ne peut donc pas se suffire à une rééducation complète. Le kinésithérapeute va éduquer son patient à bien gérer le ressenti, la maitrise de la contraction, et l'autonomie de contraction sur des situations plus dynamiques. Ainsi, la rééducation doit aussi passer par des exercices réguliers effectués à la maison pour maintenir et optimiser l'effet des séances de kinésithérapie. Dans le contexte post-opératoire, la rééducation périnéale en manuel ou avec sonde peut débuter à 30 jours de l'opération. Dans le contexte de séances préopératoires, l'objectif est de préparer le patient à la chirurgie et la phase post-opératoire, en travaillant la prise de conscience des muscles du périnée, en menant également un travail de tonification préalable de ces muscles, et en s'exerçant, soit sur une batterie d’exercices qui seront à réaliser dès le post opératoire immédiat, soit directement sur la séquence à automatiser pour faire un effort sans avoir de fuites. Les exercices des muscles du périnée pratiqués avant une opération ont montré une diminution de la fréquence et de l'importance de l'incontinence dans les suites immédiates de l'intervention chirurgicale. En élargissement, on note que les motifs de consultations pour rééducation périnéale chez les hommes sont bien plus larges que l'incontinence urinaire seule. La rééducation périnéale masculine peut également être mise en œuvre pour les indications suivantes:

  3. Les Douleurs Pelvi-Périnéales (Syndrome myo-fascial, névralgie, prostatite)

  4. Les problèmes de constipation (asynchronisme, prolapsus rectal)

  5. Les Troubles Sexuels (dysfonction érectile, anisme, éjaculation précoce)

  6. Les autres Troubles Urinaires (dysurie, pollakiurie - Urgenturie - Hyper activité vésicale, Gouttes Retardataires) Bibliographie:

  7. Restoring pelvic floor function in men: review of RCTs, Grace DOREY, 2005,  10.12968/bjon.2005.14.19.19944

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