Bronchiolite et HAS : un rapport controversé ?

Après les recommandations de la HAS sur la Lombalgie chronique en mars dernier, la commission a émis de nouvelles recommandations sur la prise en charge de la bronchiolite.

Bronchiolite c’est quoi ? La bronchiolite aigüe est une affection Virale, principalement due au VRS, elle devient épidémique de novembre à la fin de l’hiver. Le rapport discute essentiellement de la bronchiolite du nourrisson, soit un premier épisode d’obstruction des voies aériennes avant les 12 premiers mois.

Pourquoi ce rapport ? Les recommandations ont deux origines : une forte demande des médecins et pédiatres d’harmoniser les pratiques et le besoin d’actualiser les recommandations, les dernières datant de 2000. La forte demande des médecins et pédiatres se base sur un « état des lieux des pratiques médicales en médecine générale en matière de bronchiolite et déterminants de prise en charge thérapeutiques discordantes par rapport aux recommandations de l’HAS de 2000 » publiées en décembre 2012 dans Archives de Pédiatrie. Pour info, le rapport de la HAS de 2000 recommandait alors la désobstruction rhinopharyngée et encourageait la kinésithérapie respiratoire. Dans cet état des lieux 12 ans après les dernières recommandations, les auteurs observent dans 43% des cas une divergence importante entre la pratique et les recommandations. Plus inquiétant, dans 50% des cas, des nourrissons présentant un des critères d’inclusion en hôpital pour une Bronchiolite Aigüe ne l’ont pas été. C’est ce dernier point qui est fondamental dans ces nouvelles recommandations. Les recommandations visent ainsi à guider les praticiens dans le bon diagnostic et alerter en cas de nécessité de prise en charge hospitalière.

Qu’en est-il de la kinésithérapie dans le rapport de la HAS ? Dans sa procédure de mise en place du rapport, la HAS réalise une bibliographie en suivant des critères d’éligibilité des papiers, sollicite un groupe de travail composé d’experts du domaine, ce dernier proposant des recommandations. Ces recommandations sont relues et corrigées par un groupe de lecteurs avant la publication du rapport final. Le groupe de travail de ces recommandations était composé de 4 pédiatres, 1 pédiatre-pneumologue, 1 pédiatre néonatalogie, 1 réanimateur pédiatrique, 1 urgentiste, 2 médecins généralistes et 4 masseurs-kinésithérapeutes. Le groupe de lecture est composé de 20 masseurs-kinésithérapeutes, 6 médecins généralistes, 21 pédiatres, 6 néonatalogistes, 6 réanimateurs pédiatriques, 2 virologues/Biologistes et 2 hygiénistes et 1 pharmacien. Le contexte est plus fort que le concept (cf MC Solaar), il s’agit bien d’identifier, dans les traitements utilisés en contexte hospitalier, ceux dont les preuves scientifiques ont été apportées pour étayer leurs utilisations. La kinésithérapie respiratoire ici a été étudiée sous l’angle de l’Augmentation du Flux Expiratoire ou AFE. Le but de cette technique est d’évacuer les sécrétions encombrant les petites bronches par pression sur le thorax au moment de l’expiration du nourrisson puis évacuation des sécrétions par toux forcée (blocage au niveau du pharynx pour déclencher un réflexe tussif). Ainsi le rapport émet l’avis suivant concernant cette technique :

1. Grade A : Les techniques de kinésithérapie respiratoire par drainage postural, vibration, clapping sont contre indiquées dans la bronchiolite aiguë

2. Grade B : la kinésithérapie respiratoire par augmentation du flux respiratoire (AFE) n’est pas recommandée chez le nourrisson hospitalisé.

3. Grade AE : La kinésithérapie respiratoire peut se discuter chez l’enfant en cas de comorbidités (ex : pathologie respiratoire chronique, pathologie neuromusculaire)

4. Grade AE : En l’absence de données, la kinésithérapie respiratoire de désencombrement bronchique n’est pas recommandée en ambulatoire. Il est nécessaire d’évaluer les techniques de modulation de flux en soins primaires par une étude randomisée et son impact sur le recours hospitalier. L’autre avis émis par la HAS est que la désobstruction des voies aériennes supérieures est nécessaire pour optimiser la respiration du nourrisson. Cette recommandation est très importante car elle est relayée dans le guide transmis au parent « Conseil au parent » (émis par la HAS) qui indique comment effectuer un désencombrement rhinopharyngée correct et qui en pratique est réalisé par le kinésithérapeute devant les parents. Là la place du kinésithérapeute est centrale.
   

Pourquoi un avis mitigé dans la prise en charge en ambulatoire ? Dans l’argumentaire de la recommandation, il est très intéressant de constater que les experts n’étaient pas tous du même avis et que la question de la kinésithérapie respiratoire en ambulatoire a été l’objet de fortes différences d’appréciation entre les différentes spécialités. Pour ce faire une idée de ces divergences il faut lire les notes des experts dans le questionnaire lié à ce rapport (recommandations 42 à 46). Certaines recommandations n’ont pas été inclues dans le rapport final, d’autres ont été modifiées. Enfin 2 kinésithérapeutes sur les 4 du groupe de travail ont indiqués ne pas être en accord avec le rapport final. Les principales objections sont que pour certains, la kinésithérapie respiratoire n’a pas prouvé son efficacité sur la sévérité de la bronchiolite (en milieu hospitalier) et donc ne constitue pas un traitement. L’argument associé est généralement qu’au niveau international seul la France affirme l’intérêt de ce traitement. Pour d’autres, la kiné respiratoire a un intérêt très fort notamment dans le désencombrement immédiat de l’enfant (sur l’alimentation notamment) Le débat s’est transformé sur l’intérêt des « kinésithérapeutes » dans la prise en charge de la BA. Mais l’ensemble des experts s’accordent pour l’intérêt de la kinésithérapie dans la libération des voies aériennes via un désencombrement rhinopharyngée (DRP) et l’apprentissage auprès des parents des gestes de DRP. Pour renforcer ce débat, le Collège de la Masso-Kinésithérapie a édité un communiqué de presse en soulignant le fait que les recommandations de la HAS n’aient pas été bien interprétées mais que certaines données n’ont pas été communiquées correctement. Le fait que la place du kinésithérapeute ne soit pas citée explicitement dans la partie du parcours de soin pose question. Par ailleurs, le CMK relève que le groupe de travail sollicité par la HAS était constitué de 7 médecins hospitaliers, 7 pédiatres et seulement de 3 kinésithérapeutes et de préciser « Nous pensons également qu’il est discutable de requérir l’avis d’expert pour un cadre dans lequel il n’officie pas ».